在深化醫(yī)保改革的時代浪潮中，德陽市以創(chuàng)新之舉開辟醫(yī)保基金監(jiān)管新路徑。2024年，德陽在全國率先構(gòu)建“1+5”模式的“醫(yī)保+警察”反欺詐專案指揮中心，將大數(shù)據(jù)反欺詐監(jiān)管與醫(yī)保警察治理深度融合，為守護(hù)群眾“救命錢”打造了堅實屏障。

近年來，德陽市始終將維護(hù)醫(yī)保基金安全視為首要任務(wù)，直面行政司法聯(lián)動不暢、監(jiān)管合力不足等難題。自2021年成立全國首支醫(yī)保警察隊伍“什邡市醫(yī)保案偵大隊”后，綿竹市、中江縣也相繼跟進(jìn)，醫(yī)保警察協(xié)同監(jiān)管模式不斷拓展，成為打擊欺詐騙保的中堅力量。在此基礎(chǔ)上，德陽市乘國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)東風(fēng)，進(jìn)一步升級監(jiān)管體系。

在指揮中心建設(shè)上，德陽市堅持高位統(tǒng)籌，將醫(yī)保與公安協(xié)同聯(lián)動機(jī)制建設(shè)與國家試點(diǎn)、醫(yī)保重點(diǎn)工作同部署。一方面，將醫(yī)保警察經(jīng)驗納入《德陽市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，市政府常務(wù)會專題研究并部署工作，從政策和組織層面給予強(qiáng)力支撐；另一方面，以“1個市區(qū)指揮中心+ 5個縣級指揮分中心”的架構(gòu)實現(xiàn)區(qū)域全覆蓋，并依托“一平臺一專區(qū)一大腦”，對定點(diǎn)零售藥店、康復(fù)診療等多場景實施實時可視化遠(yuǎn)程監(jiān)控，利用大數(shù)據(jù)模型精準(zhǔn)鎖定疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，為反欺詐工作提供數(shù)智支持。同時，推進(jìn)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到“五統(tǒng)一”，確保全市監(jiān)管“一把尺”。

機(jī)制創(chuàng)新是德陽模式的關(guān)鍵。德陽市健全“四同步”機(jī)制和“四項制度”，破解案件查辦難題。通過建立聯(lián)絡(luò)員機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)保、公安疑點(diǎn)線索“零時差”會商介入；“四同步”機(jī)制保障案件研討、檢查、取證、處置全程協(xié)同，杜絕以罰代刑；聯(lián)合檢查、案件會商等臺賬的建立，確保聯(lián)動模式規(guī)范運(yùn)行。此外，案件情況通報、聯(lián)合辦案等4項機(jī)制，有效提升案件查辦效能。自“醫(yī)保+警察”機(jī)制運(yùn)行以來，雙方同步研判會商31次，聯(lián)合巡查139次，2024年公安立案2件，形成強(qiáng)大震懾力。

多部門聯(lián)動讓反欺詐成效顯著。警保聯(lián)動下，依托大數(shù)據(jù)模型聯(lián)合偵辦案件，中江縣反欺詐專案分中心立案速度提高80%，什邡市醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾清退金額達(dá)成立前的8.6倍；市縣同頻實現(xiàn)“一支隊伍、全域聯(lián)動”，精準(zhǔn)查處羅江民安醫(yī)院等違規(guī)案件；公檢法紀(jì)多方會商，統(tǒng)一證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，2024年組織案件會商會4次、與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)會商6次，提升案件辦理效率。

未來，德陽將持續(xù)深化創(chuàng)新。計劃在德陽市公安局刑偵支隊加掛打擊侵財大隊牌子，組建專業(yè)隊伍；健全行檢法紀(jì)聯(lián)動機(jī)制，統(tǒng)一案件查處標(biāo)準(zhǔn)；挖掘大數(shù)據(jù)應(yīng)用功能，構(gòu)建更多智能化監(jiān)管模型，向著更高效、更智能的醫(yī)保基金監(jiān)管目標(biāo)穩(wěn)步邁進(jìn)。